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[ 主题分类 ] 其他 [ 体裁分类 ] 其他
[ 发布机构 ] 巴南区应急局
[ 发布日期 ] 2020-10-13

重庆市巴南区应急管理局重庆建鸿建筑劳务有限公司 “7·6”一般高处坠落死亡事故调查报告

    2020年7月6日9时30分许,重庆建鸿建筑劳务有限公司在巴南区花溪街道涴溪锦云项目6#楼2单元5楼层临边作业过程中,发生一起高处坠落致1人死亡的安全事故,直接经济损失95万元。

    接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区应急局牵头成立了由区住房城乡建委、区公安分局、区总工会、花溪街道办事处等部门和单位派员组成的重庆建鸿建筑劳务有限公司“7·6”一般高处坠落死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施,并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:

一、工程及事故发生单位概况

(一)工程概况

涴溪锦云项目,位于重庆市巴南区李家沱组团K分区K09-9/05地块,规划建设总用地面积44675.5㎡,总建筑面积130685.13㎡,分别为高层住宅、多层住宅、配套底商

(二)建筑施工相关单位

建设单位:重庆金悦汇房地产开发有限公司

监理单位:重庆新鲁班工程监理有限公司

总承包单位:重庆中通建筑实业有限公司

劳务施工单位:重庆建鸿建筑劳务有限公司

(三)事故发生单位概况

重庆建鸿建筑劳务有限公司(以下简称:重庆建鸿劳务公司),为有限责任公司,成立于2004年,法定代表人张宇。公司营业执照统一社会信用代码:91500115762685034,经营范围:模板脚手架专业承包不分等级。公司地址:长寿区凤城轻化路南江村。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2020年7月5日下午,重庆中通建筑实业有限公司(以下简称重庆中通建司)施工员许豪发发现涴溪锦云项目6#楼作业的原二次构造柱用火钩固定,存在易脱落的安全隐患,要求换成对拉螺杆固定模板,同时发现临边及外架防护缺失,要求重庆建鸿劳务公司泥水班组代班长孔海波进行整改。7月6日6时30分,孔海波安排泥水工余平、陈大云一组,周建英、罗小平一组对6#楼进行整改。余平、陈大云上班后,开始取6#楼5楼层1号户型临边原二次构造柱火钩和用对穿螺杆进行对模板固定作业。9时30分,转至6#楼5楼层3号户型作业,陈大云在外架上,当余平从卧室飘窗平台直接冒险跨越到外空调平台上取拆除的木方时,不慎从外架防护缺口处坠落到地面,头部受伤。

(二)事故应急救援处置情况

事故发生后,重庆建鸿劳务公88tp888定代表人兼6#楼栋号长张宇接到现场其他作业人员电话报告后,立即赶到事发现场,并通知重庆中通建司涴溪锦云项目生产经理樊广宇、安全员黄新侠,黄新侠拨打“120”急救电话。“120”医务人员将余平送往巴南区第二人民医院救治,由于伤情较重,余平于当日14点09分抢救无效死亡。赓即重庆中通建司涴溪锦云项目执行经理吕卫东向区住房城乡建委进行了情况报告。

(三)死亡人员基本情况

余平,男,汉族

、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失95万元。

四、事故技术分析

事故调查组相关人员通过对事故现场进行了现场踏勘,收集资料,调查了相关情况,作出如下分析:

涴溪锦云项目6#楼,共8楼层,事发前主体已封顶,临边外架防护搭设于2020年6月23日被破坏, 6#楼5楼层3号户型临边没有设防护,从1楼层车库顶板至8楼层外架防护没有满铺搭设且未搭设软防护及安全平网,部分防护搭设间隔宽0.5米,长1.5米。事故发生时,余平在临边作业未拴系固定安全带,也没有正确佩戴使用安全帽.重庆鸿建劳务公司没有对防护不到位及缺失的重大生产安全事故隐患进行整改,便安排泥水工余平等人对二次构造柱模板进行加固作业。如图:


  重庆市建鸿劳务公司临边及外架安全防护部分缺失且搭设不规范、余平冒险作业导致事故发生。重庆市建鸿劳务公司和余平违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011中第7.3.13条、《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2019中第3.3.4和第3.13.3和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

1.涴溪锦云项目6#楼临边及外架防护从6月23日被破坏后到7月6日事故发生时,重庆建鸿劳务公司没有整改恢复。

2.6#楼外架防护搭设间隔大于0.15米,未按规定满铺脚手板且安全平网未按规定进行封闭。

3.余平没有按规定正确佩戴安全帽(未系紧下颚帽带),没有使用安全带,冒险作业造成事故发生。

(二)事故发生的管理原因

重庆建鸿劳务公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

1.没有明确泥水工余平工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容

2.没有如实记录余平安全生产教育培训时间,在余平未到岗时,该公司便有其安全教育培训的资料,培训记录系造假。

3.没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度。

4.施工作业现场存在生产安全事故隐患,没有采取技术和管理措施消除便进行生产作业。

5.安全生产管理人员没有根据涴溪锦云项目6#楼临边作业拆卸火钩以及用对穿螺杆固定模板的生产作业特点进行安全生产检查,作业现场安全管理缺位。

6.监督从业人员正确使用安全防护用品不力。

7.主要负责人没有建立本单位的安全生产责任制,没有制定符合本单位实际的安全生产规章制度,没有制定拆卸二次构造柱火钩和用对穿螺杆固定模板的操作规程,没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,6#楼从6月23日起临边及外架部分防护撤出和破坏后,没有及时整改恢复消除生产安全事故隐患,没有组织制定实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因,结合现场勘验,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

(一)余平。重庆建鸿劳务公司泥水工,没有按规定正确佩戴安全帽(未系紧下颚帽带),没有使用安全带,冒险作业直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对本次事故负有责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于人已死亡,建议免于处理。

(二)张宇。重庆建鸿劳务公88tp888定代表人兼涴溪锦云项目6#楼栋号长,没有建立本单位的安全生产责任制,没有制定符合本单位实际的安全生产规章制度,没有制定拆卸二次构造柱火钩和用对穿螺杆固定模板的操作规程,没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,6#楼从6月23日临边及外架部分防护撤出和破坏后,没有及时整改恢复消除生产安全事故隐患,没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议区应急局给予其上一年年收入30%计2.94万元罚款的行政处罚。同时建议由区住房城乡建委主要负责人对张宇进行约谈,并责成其在全区建筑施工安全生产大会上作反思性发言。

(三)王博。重庆中通建司技术负责人,没有组织制定拆卸二次构造柱模板火钩的安全技术规程、作业规范和技术标准,没有对6#楼外架防护搭设情况进行安全检查,没有督促落实本单位的安全生产整改措施,没有履行安全生产管理职责,其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款和第十八条第一项的规定,对本次事故负有责任。根据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项的规定,建议区应急局给予其人民币2万元罚款的行政处罚。

(四)重庆建鸿劳务公司。作为生产经营单位,涴溪锦云项目6#楼外架防护部分缺失,事故临边搭设大于0.15米,未按规定满铺脚手板且安全平网未按规定进行封闭,没有采取技术和管理措施消除生产安全事故隐患,没有明确余平工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容,没有如实记录余平安全生产教育培训的时间,没有建立本单位的生产安全事故隐患排查治理制度,安全生产管理人员没有根据拆卸火钩、对穿螺杆加固二次构造柱模板生产作业情况进行安全检查,监督从业人员正确佩戴、使用安全防护用品不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款和第四款、第三十八条第一款、第四十二条、第四十三条第一款,以及《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011第7.3.13条和《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2019中第3.3.4和第3.13.3的规定,对本次事故负有责任。同时,该公司在余平未到岗的情况下,便有其安全教育培训资料,培训记录系造假,违法情节恶劣,具有从重处罚的情节,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》第十五条第一款第七项的规定,建议区应急局给予其人民币36万元罚款的行政处罚,在媒体上公开曝光,录入信用体系。

(五)重庆中通建筑实业有限公司没有如实记录余平安全生产教育培训的时间,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款的规定。鉴于上述违法行为与本次事故无直接因果关系,建议由区住房城乡建委依法处理。

(六)重庆新鲁班工程监理有限公司。对涴溪锦云项目存在的生产安全事故隐患督促整改不力,其行为违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十八条的规定,鉴于上述违法行为与本次事故无直接因果关系,建议由区住房城乡建委依法处理。

七、建议不予处罚的单位及人员

(一)重庆金悦汇房地产开发有限公司其严格遵守工程建设程序,办理了《建筑工程施工许可证》等手续,没有压缩合同约定的工期,在本次事故中暂未发现其明显的违规违法行为,建议不予处理。

(二)区住房城乡建委及监管人员经调查,区城乡建委制定了重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划,督促企业落实安全生产主体责任。2019年9月29日针对该项目制定了监督计划并对参建各方进行安全技术交底。根据项目监督计划及专项行动,对该项目共开展8次安全检查,并于6月28日下发停工整改通知书。暂未发现作为行业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为,在本次事故中不负有责任,建议不予处理。

(三)花溪街道办事处及监管人员。经调查,花溪街道办事处制定了《重庆市巴南区人民大奖花溪街道办事处关于印发花溪街道2020年安全生产监督检查计划的通知》(花溪街道〔2020〕36号),并严格按计划进行了监督检查,暂未发现作为属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为,建议不予处理。

八、事故防范措施意见

为了从事故此次中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故特点,建议如下:

(一)重庆建鸿劳务公司。一是按施工规范精心组织施工,做好平常防护的维保工作,禁止擅自撤除施工防护,在生产安全事故隐患未采取技术和管理措施消除前,禁止安排人员作业。二是防护不到位、未恢复或按标准搭设,未经验收合格,禁止使用。三是监督从业人员正确佩戴、使用安全防护用品,禁止临边作业不正确佩戴、使用劳动防护用品作业。四是要将安全生产责任明确到各工作岗位、责任范围和考核标准等内容。五是如实、针对性对从业人员进行安全生产教育培训,且要如实记录,禁止工人还未到施工项目的情况就搞了安全生产教育培训情况发生。六是要建立、健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度,并严格督促落实。七是安全生产管理人员必须根据本单位的生产经营施工作业特点,对安全生产状况进行经常性安全检查,检查发现问题能立即整改的,要立即整改,对不能立即整改的要上报,同时采取“五落实”措施。

(二)重庆中通建筑实业有限公司。在今后施工作业中,要如实记录从业人员安全生产教育和培训的时间和考核结果。

(三)重庆新鲁班工程监理有限公司。在今后监督施工单位施工作业中,对发现的生产安全事故隐患要立即、迅速督促施工单位整改消除,不能带病作业。

         重庆建鸿建筑劳务有限公司

       “7·6”一般高处坠落死亡事故调查组

     2020年9月1日


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